2021年10月21日22时13分许，位于福建省宁德市蕉城区七都镇蕉安路1号的宁德屹丰汽车部件有限公司发生一起机械伤害事故，造成1名劳务派遣人员受伤送医，2021年11月1日10时05分，于宁德师范学院附属宁德市医院不治身亡，造成直接经济损失1016353元人民币。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《宁德市生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，蕉城区政府于2021年11月16日成立了由区应急管理局、区纪委监委、市公安蕉城分局、区工信局、区卫健委、区人社局、区总工会、三都澳经济开发区管理委员会组成的宁德屹丰汽车部件有限公司“10.21”一般事故调查组(宁区政办〔2021〕76号)进行调查，事故调查报告于2022年2月16日经蕉城区人民政府研究同意批转《宁德市蕉城区人民政府关于批转宁德屹丰汽车部件有限公司“10.21”一般生产安全事故调查报告的通知》(宁区政文〔2022〕14号)，在行政处罚及法制审核过程中发现该事故中涉及两个报告主体需要进一步调查核实，根据2022年8月16日宁德市蕉城区人民政府关于对宁德丰汽车部件有限公司“10.21”一般事故重新调查核实的批复(宁区政文〔2022〕82号)和2022年9月23日宁德市蕉城区人民政府办公室关于调整宁德屹丰汽车部件有限公司“10.21”一般事故调查组成员的通知(宁区政办〔2022〕67号)，重新成立调查组组织调查核实。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。

　　经调查认定，宁德屹丰汽车部件有限公司“10.21”事故是一起因机械伤害造成送医不治身亡的一般生产安全责任事故。

　　1.宁德屹丰汽车部件有限公司（以下称：屹丰公司），统一社会信用代码：91350902MA31RUP60D，法定代表人：张*瑾，住所：福建省宁德市蕉城区七都镇蕉安路1号；于2018年06月11日注册成立；注册资本500万元人民币。经营范围：汽车车身、挂车制造；铝压延加工（不含危险化学品及易制毒化学品）；金属结构制造；金属表面处理及热处理加工；其他未列明的汽车零部件及配件制造；对外贸易；货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。从业人员81名。

　　2.南京川纳人力资源有限公司福建宁德分公司（以下称：川纳公司），统一社会信用代码：91350901MA33EAE40Y，负责人：朱*伟，经营场所：宁德市东侨经济开发区福宁北路35号(宁一大厦)1幢8层809；于2019年11月28日注册成立。经营范围：人才信息咨询；人才信息网络服务；人才推荐；人才测评；人才招聘（须取得批准或许可方可经营）；提供劳务服务；劳务派遣；企业管理策划；物业管理；人力资源外包服务；保洁服务；包装服务；仓储服务；废旧物资回收；装卸服务；搬运服务；汽车、机械设备租赁；货运代理；通信设备、计算机软硬件技术开发、技术咨询、技术服务；汽车零部件、电子元器件加工；办公用品、劳保用品销售；生产线外包服务（以上经营范围不含金融、证券、期货、保险、危险化学品及易制毒化学品）。从业人员180名。

　　2021年10月21日20时许，屹丰公司热压班组一名接料工刘*彦（川纳公司劳务派遣人员）未向屹丰公司报备临时离岗。当晚20时36分川纳公司高*祥发现刘*彦回到宿舍后，向屹丰公司生产部部长王*报告，并提出另外派送一名劳务派遣人员李*成过来夜班顶岗。热压班组班组长汪*龙于20时40分到52分之间三次联系不上刘*彦，于是也向公司生产负责人王*汇报，同时向激光机班组借用工人邓*碧顶岗。21时许，高*祥开车送李*成到屹丰公司，高*祥将李*成带到热压线链板传送带接料员岗位，热压机台长汪*龙向李*成示范作业流程后离开。22时10分许，产品（AS23A柱上边梁）在连板输送机输送过程中，卡到输送带与接料平台缝隙中，因接料平台宽840mm，李*成探身拿取产品时，产品弹起击伤李*成腹部，李*成向同岗位工人张*良告知腹部疼痛需要休息一下，过了一会儿发现还是疼得厉害，就让张*良联系汪*龙过来，现场同事徐*平22时13分电话联系了机台长汪*龙到现场查看情况，汪*龙汇报至生产部部长王*，王*22时13分电话联系高*祥说李*成受伤了在休息，让高*祥过来把他接回去。同时汪*龙暂时停下热压生产线，到李*成身边查看情况，李*成当时无明显外伤就是疼得厉害。不久高*祥开车到屹丰公司将李*成接回到宿舍休息。2021年10月22日凌晨1时4分，川纳公司高*祥电话联系李*成询问受伤情况，李*成反映上吐下泻、腹部疼痛。于是川纳公司安排臧*富和毕*浩驾车送李*成至宁德师范学院附属宁德市医院，以外伤致上腹部疼痛4小时为主诉就医，入院后，李*成被送往住院部手术室手术，随后转ICU重症监护。川纳公司运营经理臧*富于10月23日上午10点26分拨打110报警请求帮助联系李*成家属，之后查询了贵州省盘州市派出所联系方式，联系到了李*成村委会及家属，家属于10月26日下午来到宁德师范学院附属宁德市医院照顾李*成。11月1日10时05分李*成在宁德师范学院附属宁德市医院宣布临床死亡，11月1日上午李*成侄子李*福将李*成不治身亡的消息告知川纳公司臧*富。依据2021年11月1日宁德师范学院附属宁德市医院居民死亡医学证明（推断）书，李*成的直接死亡原因为循环衰竭、肝性脑病，外伤致肝脾破裂出血。

　　事故现场位于屹丰公司热压流水线后端工段上，该流水线组成，后端工段为自动化系统中的链板输送机，用于冷却和输送热压成型后的半成品。输送机后方设有接料台一个（长2600mm、宽840mm、高860mm，接料台与输送带间隙约100mm），该区域设置两名接料员工位，一般情况下由两名接料工同时作业，负责将链板输送机输送的产品接收后整齐码放在旁边叉车托盘上，事故发生时接料员张*良与李*成在工位上作业。

　　1.事故造成1人死亡，姓名李*成，男，19**年**月**日生（49岁），白族，贵州省盘州市人，身份证号：520202********5916，川纳公司劳务派遣至屹丰公司员工。经2021年11月1日宁德师范学院附属宁德市医院《居民死亡医学证明（推断）书》显示，死亡原因为循环衰竭、肝性脑病，外伤致肝脾破裂出血。

　　2021年11月5日10时41分，蕉城区应急管理局接到群众举报称，位于三都澳开发区三于屿工业园区宁德屹丰汽车部件有限公司有一名工人（李*成）意外死亡，蕉城区应急管理局立即组织执法人员入企进行调查。经初步核实，系2021年10月21日川纳公司一名劳务派遣人员在屹丰公司作业时受伤送医，11月1日不治身亡。2021年11月1日上午李*成侄子李*福告知川纳公司臧*富，李*成不治身亡。屹丰公司生产部部长王*2021年11月1日在接到川纳公司李*成不治身亡信息后于当日向屹丰公司总经理张*华做了报告，川纳公司负责人朱*伟于11月1日上午11时30分许将李*成死亡的情况告知屹丰公司，11月1日下午6时许，川纳公司负责人朱*伟、运营经理臧*富与李*成家属持死亡证明到八都派出所盖章，并办理相关善后事宜。事故发生单位屹丰公司自2021年10月21日李*成受伤至2021年11月1日李*成死亡到2021年11月5日蕉城区应急管理局接到群众举报李*成死亡期间均未向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，也未向负责属地管理的宁德三都澳经济开发区管委会报告。

　　2021年10月21日22时10分许，李*成被产品（AS32A柱上边梁）击伤腹部后，李*成向同岗位工人张*良告知腹部疼痛需要休息一下，过了一会儿发现还是疼得厉害，就让张*良联系汪*龙过来，现场同事徐*平22时13分电话联系了机台长汪*龙到现场查看情况，汪*龙汇报至生产部部长王*，王*22时13分电话联系川纳公司高*祥说李*成受伤了在休息，让高*祥过来把他接回去。同时汪*龙暂时停下热压生产线，到李*成身边查看情况，李*成当时无明显外伤就是疼得厉害。不久高*祥开车到屹丰公司将李*成接回到宿舍休息。

　　2021年10月22日凌晨1时4分，高*祥电话联系李*成询问受伤情况，李*成反映上吐下泻、腹部疼痛。于是川纳公司安排臧*富和毕*浩驾车送李*成至宁德师范学院附属宁德市医院治疗，据宁德师范学院附属宁德市医院死亡记录显示，李*成以外伤致上腹部疼痛4小时为主诉入院，入院时间2021年10月22日4时01分，入住普外一科后急诊行剖腹探查术，术中明确脾破裂，于10月22日急症全麻下行“剖腹探查+脾切除术”，术后因出血量大，考虑病情病重，转ICU继续治疗，10月22日检验科危急值回报示HIV、丙肝初筛阳性。10月24日出现发热，气管内吸出黄黏痰，查体双肺湿啰音，合并吸入性肺炎，改为“头孢噻肟”经验性抗感染，观察仍反复发热，考虑抗感染效果不佳，于10月28日改为“哌拉西林他唑巴坦”抗感染。停用镇静药物，观察神志昏迷不醒，查血氨升高，考虑合并肝性脑病，予积极降氨、促醒等治疗。李*成肝损伤，积极保肝治疗，观察胆红素仍进行性升高，并发展为肝衰竭，建议进行人工肝治疗，但因账户欠费，并多次通知家属及工友缴费，均表示拒绝缴费，无法进行治疗，肺部感染、休克、肝衰竭等均恶化，病情呈加重趋势。2021年11月1日李*成在大剂量去甲肾上腺素应用下，血压仍无法维持，心室率逐步下降，于9时30分心电监护提示心室率逐步下降并成呈一直线，神志呈深昏迷，各种深浅反射消失，考虑心搏骤停，立即予持续胸外心脏按压、静推肾上腺素1mg，同时应用碳酸氢钠纠酸，9时33分观察心率无恢复，先后多次静推肾上腺素，血压及心率无恢复，于2021年11月1日10时5分李*成意识丧失，宣布临床死亡。李*成家属与川纳公司于11月15日签订工伤死亡赔偿和解协议书，其中治疗费用约141353元，各项赔偿金875000元。

　　经评估，该事故发生后伤者李*成已送医治疗，处置过程未发生次生衍生事故，善后事宜已妥善处理。但事故发生后事故发生单位未按规定进行信息报送。

　　事故的直接原因是：链板输送机与接料平台中间存在缝隙，链板输送机输送过程中产品（AS23A柱上边梁）卡在缝隙中，李*成未按宁德屹汽车部件有限公司《生产操作指导书汇编》中热压下料的操作要求,在未停机状态下探身拿取卡住的产品，产品弹起打击到李*成腹部，导致受伤送医不治身亡。

　　1.宁德屹丰汽车部件有限公司未落实安全生产责任制；安全管理制度流于形式；隐患排查工作不彻底，未发现链板输送机与接料平台中间存在缝隙的隐患；长期安排生产部部长王*代替持有安全管理人员证书的安全员赵*栋管理公司安全生产工作；仅由热压机台长汪*龙对李*成进行作业流程的示范，未按规定对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。

　　2.南京川纳人力资源有限公司福建宁德分公司在生产经营过程中未落实安全生产责任制；安全管理制度流于形式；未设置安全管理机构且未任命安全管理人员；未按规定对劳务派遣人员进行必要的安全生产教育和培训。

　　宁德屹丰汽车部件有限公司在生产经营过程中未落实安全生产责任制，安全管理制度流于形式[]；隐患排查工作不彻底[]，未发现链板输送机与接料平台中间存在缝隙的隐患；长期安排生产部部长王*代替持有安全管理人员证书的安全员赵*栋管理公司安全生产工作；仅由热压机台长汪*龙对李*成进行作业流程的示范，未按规定对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训[]。

　　南京川纳人力资源有限公司福建宁德分公司在生产经营过程中未落实安全生产责任制，安全管理制度流于形式[]；从业人员超过一百人，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员[]；未按规定对劳务派遣人员进行必要的安全生产教育和培训[]。

　　根据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国社会保险法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《劳务派遣暂行规定》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）李*成，男，49岁，劳务派遣工，安全意识淡薄，未按宁德屹汽车部件有限公司《生产操作指导书汇编》中热压下料的操作要求，在未停机状态下探身拿取卡住的产品导致自身受到机械伤害死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　（二）宁德屹丰汽车部件有限公司在生产经营过程中未落实全员安全生产责任制，安全管理制度流于形式[]；隐患排查工作不彻底，未及时发现并消除事故隐患[]；长期安排生产部部长王*代替持有安全管理人员证书的安全员赵*栋管理公司安全生产工作；未按规定对劳务派遣人员进行安全生产教育和培训[]，事故发生单位屹丰公司在2021年10月21日李*成受伤至2021年11月1日李*成死亡到2021年11月5日蕉城区应急管理局接到群众举报李*成死亡期间均未向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，也未向负责属地管理的宁德三都澳经济开发区管委会报告李*成死亡事故，存在瞒报事故[]。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，建议由应急管理部门按照相关法律法规给予其行政处罚。

　　（三）南京川纳人力资源有限公司福建宁德分公司在生产经营过程中未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度[]；从业人员超过一百人，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员[]，未对劳务派遣人员进行必要的安全生产教育和培训[]，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由应急管理部门按照相关法律法规给予其行政处罚。

　　（四）张*华，男，群众，于2020年10月1日任宁德屹丰汽车部件有限公司总经理，未依法履行生产经营单位主要负责人职责，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患[]。2021年10月21日李*成受伤至2021年11月1日李*成死亡到2021年11月5日蕉城区应急管理局接到群众举报李*成死亡期间均未向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，也未向负责属地管理的宁德三都澳经济开发区管委会报告李*成死亡事故，存在瞒报事故[]，对事故发生负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，建议由应急管理部门按照相关法律法规给予其行政处罚；其瞒报事故行为涉嫌违反了《中华人民共和国刑法》的有关规定，建议由公安部门进一步调查处理。

　　（五）王*，宁德屹丰汽车部件有限公司生产部部长，作为现场管理人员，履行职责不到位，对事故发生负有管理责任，建议由宁德屹丰汽车部件有限公司按照公司管理规定对其进行处理。

　　（六）朱*伟，男，中共党员，于2019年11月28任南京川纳人力资源有限公司福建宁德分公司负责人，未依法履行生产经营单位主要负责人职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制[]；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程[]；未对劳务派遣人员进行必要的安全生产教育和培训，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由应急管理部门按照相关法律法规给予其行政处罚。

　　（一）宁德屹丰汽车部件有限公司要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出的问题，举一反三，在生产经营过程中应当严格落实《中华人民共和国安全生产法》、《福建省安全生产条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规要求,健全并落实安全生产责任制和规章制度；安全管理人员应当恪尽职守履行职责；健全生产安全事故隐患排查治理制度，对存在的各类安全隐患及时排查整治；对劳务派遣工人应当纳入本单位从业人员统一管理，进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，防止类似事故发生。

　　（二）南京川纳人力资源有限公司福建宁德分公司要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出的问题，举一反三，在生产经营过程中应当严格落实《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国社会保险法》、《劳务派遣暂行规定》、《福建省安全生产条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规要求,健全并落实安全生产责任制和规章制度；应当设置安全生产管理机构或者配备专职或者兼职的安全生产管理人员；应当对劳务派遣人员进行必要的安全生产教育和培训，防止类似事故发生。

　　（三）宁德三都澳经济开发区管理委员会要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出的问题，举一反三，进一步履行属地管理职责，切实加强安全生产监管力量建设，加大对本行政区域内生产经营单位安全生产状况监督检查工作，避免类似事故发生.

　　（四）蕉城区工业和信息化局要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出的问题，举一反三，按照安全生产“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，督促工业企业切实履行企业主体责任，进一步加强安全隐患排查治理，避免类似事故发生。

　　（五）蕉城区应急管理局要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出的问题，举一反三，进一步加强安全生产监管工作，督促企业落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加大隐患排查治理力度，防范化解安全风险，避免类似事故发生。